医保改革，改了什么

　　本报综合报道“医保史上最大改革”近日引起普遍关注和讨论。

　　自2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，地方正处在改革过渡期。今年1月起，武汉、四川、黑龙江、西安等多地正式实施医保新政，引发社会热议。

　　那么，医保改革有哪些焦点问题?职工医保改革要改什么?这场改革谁受益?

　　为何药进行医保个账改革

　　1998年，为刺激个人缴纳医保费用的积极性，并平稳从劳保医疗和公费医疗过渡到城镇职工基本医疗保险制度中，医保个人帐户应运而生。在公司缴费与个人缴费的基础上，根据统筹地区的个人账户支付范围和职工年龄每月返还给个人一定比例的资金，形成个人帐户。

　　20多年来，个人账户犹如“储蓄卡”，购药、购保健品或者储钱等，这张卡皆发挥作用。个人账户予公众以便利，但同时暴露另一问题，即社会医疗保险制度是否能实现真正意义上的保障就医。

　　多位受访的医药、医保领域专家表示，尽管与商业保险不同，但国家医疗保险本质上也是一种保险，它的功效是治大病、保意外，将医疗基金用于最需要的疾病上，将趴在部分账户上的资金得以合理利用，才是保险的逻辑。

　　2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

　　为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，2月15日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(下称《通知》)，明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

　　在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的过程中，个人利益是否因改革而受损、门诊就医是否便利、定点药店如何购药等一系列问题牵动着公众敏感的神经。

　　中国医院协会民营医院管理分会副秘书长徐宏峰表示，从患者的获得感入手，让患者感知到改革之后关心与便利同在，这样既能保住大病，也能促进患者及时就医。

　　中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明表示，事实上，职工医保筹资瓶颈已存在多年，就筹资机制本身而言，不可能跳跃式发展。而职工医保个账改革正是做大存量改革，为筹资的增量改革缓解压力。

　　职工医保改革主要改什么

　　职工医保改革主要改什么?门诊共济、权益置换是关键词。

　　个人账户缩水了多少?对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部(8%)计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

　　在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

　　据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金;对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

　　单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了?会影响个人医保待遇吗?

　　“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

　　这场改革谁受益

　　在这场改革中，谁更受益呢?

　　华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群坦言：“大量的数据表明，老年人的医疗费用是普通人的3至6倍。门诊共济保障改革的主要受益人是老年人，不过，随着许多慢性病的低龄化，许多年轻职工也将早早从改革中受益。”

　　国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工率为39.50%，后者是前者的3.99倍。

　　事实上，在《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》印发时，国家医保局就在政策吹风会上提及，老年人是最多考虑的群体，门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群做的制度考量。

　　此次“迈步”最大的武汉医保局也公开表示，从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。四川省医保局也给出的解释称，改革后，门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

　　上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南表示，对于退休人员来说，应该向这部分人群解释目前的政策规定，他工作的时候交保费，退休后就不交了，实际上他们目前享受到的，是获得了更多在职年轻人对他们的支持，这是代际之间的共享支持。在某种意义上来说，老年人是目前制度安排的受益者。

　　中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡也解释说：“人们应该认识到，保险本质上是互助共济，没病的帮助有病的。部分身体好的退休人员可能现在用不到门诊统筹，但之后一旦发生疾病，就会从中受益。不能只看到前半段个账计入的减少，不看后半段一旦发生疾病就能持续、稳定地享受到门诊统筹。”

(责任编辑：李静 )